I forbindelse med en 50-årig kvindes død 20. maj på Botilbuddet Fangelvej retter en ekstern rapport af forløbet massiv kritik af ledere i Odense Kommune på flere niveauer.
Det gælder både ledelsen på Botilbuddet Fangelvej og på niveauet over det.
Gitte Østergaard, der er ældre- og handicapdirektør i Odense Kommune, erkender, at ledelsen ikke har levet op til sit ansvar i sagen.
- Der er ikke tvivl om, at rapporten giver en tydelig indikation af, at ledelsen ikke har levet op til sit ansvar. Den viser, at der har været et fravær af ledelse i forhold til implementering af medicininstrukser, dokumentation og systematik i det daglige og faglige arbejde, siger Gitte Østergaard til TV 2/Fyn.
Det er det tætteste, man kommer på verdens dårligste dag
Overrasket over rapportens konklusion
Havde flere ledere i Odense Kommune gjort deres arbejde ordentligt, var en nu afdød kvinde efter alt at dømme blevet tilset af en læge i ugen, inden hun døde. Direktøren er skuffet over, hvordan forløbet er blevet håndteret.
- Det overrasker mig, og rapporten påvirker mig ganske meget. Jeg havde forventet mig mere af min ledelse i forhold til dens ansvar. Dette gælder på flere ledelsesniveauer - både den centrale ledelse i forvaltningen og den lokale ledelse på Fangelvej. siger Gitte Østergaard.
Konklusionen i rapporten står i kontrast til den udmelding, som Odense Kommune først kom med, da TV 2/Fyn afslørede sagen. Her gav Odense Kommunes ældre- og handicapchef, Kim Bøg-Jensen, medarbejderne det fulde ansvar.
Hvad kommer der til at ske nu?
- Jeg kommer til at læse rapporten grundigt en gang mere. Så skal jeg arbejde med at finde ud af, hvorfor ledelsesansvaret har været manglende, og hvordan jeg sikrer, at det ikke sker igen, siger Gitte Østergaard.
Kommer det til at have personalemæssige konsekvenser?
- Det kan jeg ikke svare dig på i dag (torsdag, red.).
Oplysninger til byrådet i skærende kontrast til rapport
TV 2/Fyn har fulgt op på interviewet med Gitte Østergaard fredag, hvor hun har stillet op til et længere tv-interview om, hvorvidt det får nogen konsekvenser for ansatte i kommunen.
To dage før Gitte Østergaard igangsatte den eksterne undersøgelse, orienterede hun politikerne i Odense Byråd. Og der var ifølge hende ikke noget at komme efter.
”Vi har ved sagens gennemgang også kunne se og dokumentere, at der på arbejdspladsen har været massivt fokus på uddannelse i anvendelse af dokumentationssystemet En Plan og medicinhåndtering”, skriver Gitte Østergaard i e-mailen til byrådet.
Det kan være svært at opretholde den samme tillid, når man ser resultatet af rapporten
Det står i skærende kontrast til rapporten konklusioner.
“Dels har ledelsen ikke sikret tilstrækkelig implementering af fundamentale systematiske arbejdsgange og af tydelige ansvarsområder på Botilbuddet Fangelvej”, lyder det i rapporten.
“Det er BDO’s vurdering, at den manglende tilstrækkelige implementering af ÆHF-Håndbogen, Én Plan /FS3 og koordinatorrollen har præget hverdagspraksis på botilbuddet, og at dette kan have været medvirkende årsag til, at der ikke blev handlet tilstrækkeligt professionelt af medarbejderne, der var på vagt i ugen op til dødsfaldet.”
Hvordan er det som direktør og øverste ansvarlig at sende en orientering ud til byrådet, som viser sig at være ukorrekt?
- Det er det tætteste, man kommer på verdens dårligste dag, fordi byrådet er jo afhængig af, at når jeg sender sådan en mail ud, er det i det mindste rigtigt det, der står deri, selv om det ikke er særligt opløftende. Der kommer min egen faglighed en lille bitte smule på prøve, og jeg bliver rigtig ked af det og ærgerlig, siger Gitte Østergaard i fredagens interview til TV 2/Fyn.
Har du den samme tillid til de ledere under dig i systemet, der har klædt dig på og orienteret dig om, hvordan det har været på Fangelvej?
- Det kan være svært at opretholde den samme tillid, når man ser resultatet af rapporten. Jeg skal undersøge sagen nærmere, forklarer Gitte Østergaard.
Kommer det til at betyde personalemæssige konsekvenser for nogen af de implicerede?
- Det er for tidligt at svare på. Det skal jeg i gang med at arbejde med, siger hun.
Flere klare faresignaler blev overset
Den 50-årige kvinde fik et medikament mod skizofreni, som hedder Leponex. Det indeholder stoffet clozapin, hvilket kan være livsfarligt, hvis de medfølgende retningslinjer ikke bliver fulgt korrekt.
Personalet registrerede i løbet af ugen op til kvindens død flere sygdomstegn, som er tydeligt i indlægssedlen for hendes medicin. Her står det klart beskrevet, at man straks skal kontakte en læge, hvis man blandt andet har kvalme, opkast og/eller appetitløshed.
Det var lige akkurat sådan, at kvinden havde det. Men botilbuddets læge og psykiater blev ikke kontaktet, og den 20. maj blev kvinden fundet død. Efter alt at dømme er årsagen medicinforgiftning.
Sagen betød, at fire medarbejdere på Fangelvej blev fyret, og yderligere otte fik en skriftlig advarsel.