TV 2/Fyns afdækning af et dødsfald på et botilbud i Odense har skabt dønninger i flere andre fynske kommuner. I fem af de andre ni kommuner på Fyn har sagen betydet, at den enkelte kommunes retningslinjer og medicininstrukser er blevet gennemgået på ny.
TV 2/Fyn har talt med Svendborg, Nyborg, Assens, Nordfyn og Middelfart Kommune. Efter sagen er kommet frem, har alle fem kommuner gennemgået deres instrukser igen. I Assens og Nordfyn har det betydet, at man nu tilføjer nye oplysninger til sine medicininstrukser.
- Vi arbejder på at lave en tilføjelse til vores medicininstruks på de her særlige præparater. Man skal være opmærksom på bivirkninger, og medarbejderne skal have en henvisning til, hvor de kan læse om produkterne henne, fortæller Judith Poulsen, chef for sundhed og rehabilitering i Nordfyns Kommune.
Ét af de fem særlige præparater er Leponex, som indeholder stoffet Clozapin. Det er det samme medikament, som efter alt at dømme var skyld i, at en kvinde døde af medicinforgiftning på Botilbuddet Fangelvej i Odense den 20. maj.
I Assens Kommune er det også instruksen til Leponex og Clozapin, som er blevet ændret. Her har man tilføjet hele listen over overbivirkninger til medicininstruksen. Tidligere var det kun nogle bivirkninger, der fremgik, mens medarbejderne skulle finde de andre bivirkninger i et andet system.
- Vi nævner alle bivirkninger i den vejledning, som personalet har. Så skal man som medarbejder ikke kigge to forskellige steder, fortæller Signe Lunn Walls, leder af sundheds- og ældreområdet i Assens Kommune.
Instrukser på botilbud var forældede og uklare
I august fortalte vi, at en mor i maj fandt sin datter død på Botilbuddet Fangelvej i Odense. Kvinden fik en type stærk medicin, der indeholder det stof, der hedder clozapin.
- Det er sjældent, at det er farligt, men det er et farligt medikament, lød det dengang fra Maija Bruun Haastrup, afdelingslæge i psykiatrien i Region Syddanmark og ekspert i psykofarmaka.
Men til trods for, at det blev registreret, at kvinden var uden appetit, havde kvalme og kastede op, valgte personalet af flere omgang ikke at kontakte en læge. Det viste sig, at personalet på Botilbuddet Fangelvej i mere end et halvt år arbejdede efter medicininstrukser, som var forældede.
De symptomer, som kvinden havde i dagene op til dødsfaldet, var slet ikke nævnt i de uklare instrukser på botilbuddet. Det selvom kvalme, opkast og appetitløshed står nævnt i indlægssedlen for clozapin.
Kommuner lærer af det tragiske dødsfald
Det er altså en lignende situation, man nu forsøger at undgå i de andre fynske kommuner.
Derfor bliver der nu ændret i instrukserne i Assens Kommune.
- Tidligere stod der (i medicininstruksen, red.), at personalet skulle være opmærksomme på bivirkninger, men det var ikke uddybet, hvilke bivirkninger der var tale om. Det er nu tilføjet, siger Signe Lunn Walls, leder af sundheds- og ældreområdet i Assens Kommune.
- Hvis der sker fejl i sundhedsvæsenet, så er det vigtigste, at vi lærer og forebygger, at den fejl ikke bliver gentaget. Det er også det, vi har gjort hér, siger Judith Poulsen, chef for sundhed og rehabilitering i Nordfyns Kommune.
