Den 21. juli døde en 18-årig ung kvinde, der boede på opholdsstedet Den Lille Gård i Bogense.

Ifølge TV 2 Fyn og Fyens Stiftstidendes oplysninger var det en overdosis af receptpligtig medicin, der forårsagerede hendes død.

Tre dage forinden blev hun tilset af psykiatrien i Odense. Det fremgår af en aktindsigt ved Socialtilsyn Midt, hvor Den Lille Gård har opridset hændelsesforløbet i dagene op til den 18-årige kvindes død.

Ifølge bostedets beskrivelser blev den 18-åriges adfærd den dag "mere og mere afvigende", hvorfor de kontaktede en vagtlæge, der vurderede, at hun opførte sig psykotisk.

Derfor blev den unge kvinde kørt til psykiatrisk akutmodtagelse af politiet, med henblik på at hun skulle indlægges. Ifølge personalets udlægning af sagen blev hun der dog ikke længe - for hun blev udskrevet igen efter en time til halvanden.

Mente udskrivelse var uforsvarligt

Fyens Stiftstidende og TV 2 Fyn har været i kontakt med direktør for Den Lille Gård, Peter Stausgaard, der gerne vil være med til at sætte fokus på psykiatriens håndtering af forløbet. Han henviser dog til den medarbejder på Den Lille Gård, der havde kontakt til psykiatrien den dag.

Over for Fyens Stiftstidende og TV 2 Fyn gentager medarbejderen den udlægning af forløbet, som også fremgår af dokumenterne.

Hun fortæller, at hun flere gange oplyste sygeplejersken om, at det ifølge hende var uforsvarligt at udskrive den 18-årige. Alligevel blev der ifølge medarbejderen ikke ændret i planen, og den 18-årige blev sendt tilbage til Den Lille Gård efter omkring en time på psykiatrisk akutmodtagelse.

Fyens Stiftstidende og TV 2 Fyn har fået indsigt i medarbejderens opkaldshistorik, der bekræfter, at medarbejderen to gange har været i kontakt med psykiatrien omkring klokken 22.30 den 18. juli. Ifølge medarbejderen var det omkring det tidspunkt, den 18-årige blev udskrevet fra psykiatrien.

Af opkaldshistorikken fremgår det også, at medarbejderen var i kontakt med vagtlægen omkring klokken 20 den aften.

Ikke et enestående forløb

Spørger man formand i SIND, Mia Kristina Hansen, bør der stilles spørgsmålstegn ved, hvorfor man fra psykiatriens side valgte at udskrive den 18-årige efter så kort tid.

Hun er socialpædagog og har selv arbejdet på et bosted - og ifølge hende er forløbet langt fra enestående.

- Vi oplevede generelt, at når vi prøvede at få beboere indlagt, så var det svært. Først når de virkelig var til skade for sig selv og andre blev de indlagt - og så var de som regel kun indlagt i et døgn. Når de så kom tilbage, havde de fået en beroligende pille, og så fik vi at vide, at det var deres habituelle tilstand (deres normale tilstand, red.), og det måtte vi kunne klare på bostedet.

- Siden da er der stadig ikke sket noget. Jeg hører de samme grufulde historier igen og igen, siger Mia Kristina Hansen.

Kamp mellem to sektorer

To dage før den 18-årige pige blev tilset i psykiatrien, havde hun blandt andet skrevet en sms til bostedets vagttelefon, hvori hun skrev "farvel". Samme dag blev hun bedt om selv at finde hjem til Den Lille Gård efter et besøg hos en pårørende, på trods af at hun var i en såkaldt 1:1-ordning, der betyder, at der skal være en pædagog til rådighed for hende døgnet rundt.

Den aften kom hun ikke hjem til Den Lille Gård, og da personalet ifølge aktindsigten fandt hende dagen efter 500 meter fra opholdsstedet, havde hun sniffet 10 deodoranter og havde ikke sovet hele natten.

Det var nogle af de omstændigheder, der fik Socialtilsyn Midt til at komme med en hård kritik af bostedets håndtering op til dødsfaldet. En kritik, direktør Peter Stausgaard ikke har haft lyst til at kommentere.

Ifølge Mia Kristina Hansen er der dog sket svigt flere steder i systemet - og med fordel kunne de ansvarlige instanser tale mere sammen.

- Når psykiatrien udskriver hende, tænker de, at de har gjort deres. Og så mener de, at kommunerne ikke lever op til deres ansvar. Men omvendt mener kommunerne, at regionerne ikke lader folk være indlagt længe nok.

- Og det ender med at blive en kamp imellem to parter, fordi der ikke er ret mange ressourcer i hverken behandlingspsykiatrien eller socialpsykiatrien, og så slås de om, hvem der har ansvaret. Så kaster man folk frem og tilbage, siger hun.

- Vurdering er et øjebliksbillede

Cheflæge ved psykiatrisk afdeling i Odense og Svendborg, Sonja Rasmussen, kan ikke kommentere den konkrete sag, men i et skriftligt svar til TV 2 Fyn og Fyens Stiftstidende kommenterer hun sagen i mere generelle vendinger.

Hun skriver indledningsvist, at patienter ved ankomst til psykiatrisk akutmodtagelse bliver mødt af en sygeplejerske og en læge, der laver en vurdering af patientens tilstand på det pågældende tidspunkt. Her vurderes der, om der er behov for akut indlæggelse eller anden hjælp.

- Vurderingen af patienten er altid et øjebliksbillede, og der kan være ændringer af tilstanden og behovet før eller efter, skriver hun.

Hun forklarer endvidere, at patienter i nogle tilfælde ikke ønsker at blive indlagt - selv om personalet på et bosted skulle ønske det. Her laves der en vurdering af, om patienten opfylder lovkravene for at blive indlagt mod sin vilje.

Sonja Rasmussen oplyser herudover, at man som patient godt kan være i psykotisk tilstand, uden at det kræver indlæggelse.

- De patienter behandles bedst af det team, som kender dem i forvejen, og hvor der er tilstrækkelig støtte om patienten.

Afslutningsvist forklarer Sonja Rasmussen, at man i psykiatrien har et vigtigt samarbejde med kommuner, opholdssteder og bosteder - men at samarbejdet godt kan blive bedre.

- Det arbejder vi på, så vi kan hjælpe patienterne bedst muligt. Vi er tæt på at være klar med en ny indsats med botilbudsteam, der skal have tæt kontakt til botilbuddene. Indsatsen vil styrke samarbejdet mellem psykiatrien og både de private og kommunale botilbud yderligere, lyder det fra cheflæge ved psykiatrisk afdeling, Sonja Rasmussen.