Opholdssted indstillet til lukning: 18-årig kvinde på omstridt bosted død efter nødråb

En 18-årig kvinde, der var anbragt på opholdsstedet Den Lille Gård i Bogense, er død.

Det kan TV 2 Fyn og Fyens Stiftstidende nu afsløre.

Den afdøde kvinde var anbragt i en såkaldt 1:1-ordning, der betyder, at der skal være en pædagog til rådighed for hende døgnet rundt. 

Op til dødsfaldet den 21. juli i år blev hun flere gange overladt til sig selv af opholdsstedets personale, selvom hun fremstod både psykotisk og selvmordstruet.

Det fremgår af den dokumentation, som TV 2 Fyn og Fyens Stiftstidende har fået via aktindsigter hos Socialtilsyn Midt, der er tilsynsmyndighed for Den Lille Gård.

Kvinden døde hos en pårørende dagen efter personale fra Den Lille Gård havde opsøgt hende, men var kørt igen. 

Dokumentationen fortæller ikke, hvordan den unge kvinde døde, men ifølge TV 2 Fyns og Fyens Stiftstidendes oplysninger døde kvinden af en overdosis efter indtag af receptpligtig medicin. Oplysningen stammer fra flere af hinanden uafhængige kilder.

Aktindsigten afslører blandt andet, at personalet på bostedet var advaret, idet den 18-årige kvinde sendte en afskedssms til opholdsstedets vagttelefon fem dage inden sin død. 

Skrev farvel i sms

Blot ti dage efter kvindens død, den 31. juli, gennemførte Socialtilsyn Midt et uanmeldt tilsynsbesøg på Den Lille Gård og kom med en hård kritik af bostedets håndtering op til dødsfaldet. 

- Det er bekymrende, at tilbuddet ikke sikrer, at en ung med 1:1 nominering kommer sikkert hjem, efter (...) den unge har skrevet "farvel" til tilbuddet, står der i referatet fra tilsynsbesøget.

Her henviste tilsynet til kvindens afskedssms, som hun sendte klokken 06.15 tirsdag den 16. juli, fem dage inden dødsfaldet. I sms'en stod blot det ene ord: Farvel. 

En ekspert i socialtilsyn kalder tilsynets kritik meget alvorlig.

- Når Socialtilsynet bruger ordet "bekymrende" i sådan situation her, så er det faktisk et ret stærkt fagligt udtryk, der betyder, at ting kan gå galt og ikke efter hensigten og burde være anderledes, så det er faktisk udtryk for at tingene overhovedet ikke er som de burde være. Det er ikke bare sådan en lille smule bekymrende, det er rigtigt alvorligt, siger Per Nikolaj Bukh, der er professor i økonomistyring og offentlig ledelse ved Aalborg Universitet.

På trods af sms'en afviste personalet på Den Lille Gård samme aften at hente den 18-årige kvinde, og bad hende om ”selv at komme hjem”, selvom det var efter midnat. Personalet gik herefter i seng. Beboeren vendte ikke hjem.

Dagen efter, den 17. juli fandt personalet beboeren cirka 500 meter fra opholdsstedet i ilderedt tilstand og tydeligt påvirket. Ifølge redegørelsen havde hun sniffet 10 deodoranter.

Dagen før hendes død kørte personalet fra Den Lille Gård ud til den 18-årige på den adresse, hun havde opholdt sig på, da de mistænkte, at hun ikke havde taget sin medicin eller havde penge til at købe mad for. Men da de kørte tilbage, var det uden den 18-årige i bilen. Hun fik penge til selv at købe sig en togbillet til Den Lille Gård. 

Formanden for Landsforeningen SIND kalder sagen tragisk.

- Det er ganske tragisk, at det her kan overgå et ungt, sårbart menneske, der er anbragt i et opholdssteds varetægt, siger Mia Kristina Hansen, der dog understreger, at hun ikke kan drage konklusioner konkret om Den Lille Gård.

Skærpet tilsyn og fem påbud

Allerede tidligere på sommeren lød der kritik af opholdsstedet Den Lille Gård.

Det skete, da TV 2 Fyn kunne afsløre, at udsatte unge blev sendt alene på hospitalet i taxa efter alvorlig selvskade og selvmordsforsøg. Tidligere medarbejdere stod frem med kritik, og Socialtilsyn Midt kritiserede opholdsstedet for manglende faglighed, fraværende pædagoger og udsatte unge.

Samtidig fik opholdsstedet fem påbud om at forbedre kvaliteten af tilbuddet på en række områder, og kort efter kom stedet under skærpet opsyn. 

23. juli har Socialtilsyn Midt skruet bissen yderligere på og varslet en inddrivelse af stedets godkendelse som socialt tilbud. Dette skete to dage efter det tragiske dødsfald.

Blev ladt alene flere gange

I forbindelse med dødsfaldet har Den Lille Gård 29. juli indsendt en redegørelse for forløbet til Socialtilsyn Midt. Tilsammen tegner dokumentationen, der blandt andet består af dagbogsnotater, et billede af dagene op til dødsfaldet.

Af hensyn til afdøde og vedkommendes pårørende undlader TV 2 Fyn og Fyens Stiftstidende at viderebringe flere hændelser i forløbet.

Måtte ikke efterlades alene

Socialtilsyn Midt udtrykker i deres redegørelse om sagen kritik af personalet og tilbuddets reaktion flere gange.

Episoden 19. juli, hvor den nu afdøde kvinde stak af fra opholdsstedet og først blev fundet af personalet senere, er en af de situationer, der møder kritik fra socialtilsynet. Særligt skærpende er det, at personalet fra Den Lille Gård selv har givet udtryk for, at kvinden ikke kunne rummes i et 1:1 tilbud, men havde brug for mere ekstensiv hjælp og støtte.

Til det skriver tilsynet:

- Der er divergens imellem, at tilbuddet ikke mener at den unge kan rummes med 1:1 kontakt, men efterlader den unge alene under et overlap på et tidspunkt, hvor den unge beskrives som ikke værende i bedring efter psykosen og de voldsomme hændelser dagen forinden.

Professor Per Nikolaj Bukh mener, at kritikken er særdeles alvorlig.

- Det, Socialtilsynet siger, det er, at hun ikke bør overlades til sig selv. Hun er i en meget kritisk situation. Hun bør ikke nødvendigvis overvåges som sådan, men man bør have kontaktmulighed til nogle personer, som har en uddannelse, der gør, at de kan rumme hende og hjælpe hende. Det kræver relevant pædagogisk uddannelse, og den type personale er ikke til stede på det tidspunkt de skal, siger han.

Ingen klarhed over dødsårsagen

Han understreger dog samtidig, at det ikke kan konkluderes, at kvinden døde på grund af personalets handlinger.

- Vi kan aldrig vide om nogle dygtigere medarbejdere havde formået at få en anden dialog, havde mødt denne pige på en bedre måde på et tidligere tidspunkt på hendes præmisser, og hjulpet hende, så vi ikke kom i den her situation. Det får vi aldrig at vide, lyder det fra Per Nikolaj Bukh.

Det er Kolding Kommune, der havde anbragt borgeren Den Lille Gård. Kommunen ønsker ikke at udtale sig i den konkrete sag.

Sydøstjyllands Politi bekræfter dødsfaldet, men har ikke indledt en efterforskning, da intet tyder på et kriminelt forhold i sagen.

TV 2 Fyn og Fyens Stiftstidende har bedt leder og ejer af opholdsstedet, Peter Stausgaard, om et interview. I en sms svarer han ”nej tak”.

TV 2 Fyn talte dog med ham i juni i forbindelse med kritikken, som blev rejst af tidligere medarbejdere og Socialtilsyn Midt. Her svarede han blandt andet: 

- Jeg har ikke været en del af det. Det er mit sted og alt sådan nogle ting, men der er en årsag til, at der er en daglig leder ansat. Det er deres opgave, at personalet er klædt på til de forskellige ting. Alt det, du nævner her, er jo det, vi har været ved at rette op på allerede fra 1. januar (i år, red.), hvor jeg træder frem og tager noget mere ansvar i forhold til det. For det er tydeligt, at der ikke har været den rette ledelse, kan man sige det sådan, sagde han dengang.

I samme ombæring slog tilsynet fast, at Peter Stausgaard reelt var at betragte som leder af opholdsstedet, da han blandt andet havde løntimer for 1,1 million kroner i 2022. Noget, tilsynet vurderede som en "meget høj" lederløn. 

De pårørende til den afdøde kvinde er orienteret om, at sagen nu kommer frem, men de har på nuværende tidspunkt ikke ønsket at udtale sig.