Fejl på fejl. Sådan kan flere medarbejderes handlinger i ugen op til en psykisk syg kvindes dødsfald beskrives.
En række symptomer og bivirkninger hos kvinden blev forbigået af medarbejderne på botilbuddet Fangelvej. Noget som Formand for Dansk psykiatrisk Selskab, Gitte Ahle, ellers kalder for 'børnehaveviden'.
Alligevel mener Odense Kommune ikke, at ledelsen på botilbuddet har noget ansvar i den mangelfulde behandling af den nu afdøde kvinde.
- For mig er det et ansvar, der ligger hos den enkelte medarbejder. Medarbejderne har på intet tidspunkt drøftet deres usikkerhed omkring borgerens symptomer med ledelsen eller en lægekonsulent, siger ældre- og handicapchef i Odense Kommune, Kim Bøg-Jensen.
Den 50-årige kvinde fik et medikament mod skizofreni, som hedder Leponex. Det indeholder stoffet clozapin, hvilket kan være livsfarligt, hvis de medfølgende retningslinjer ikke bliver fulgt korrekt.
Personalet fulgte ikke medicininstrukserne
Personalet registrerede i løbet af ugen op til kvindens død flere sygdomstegn, som er tydeligt i indlægssedlen for hendes medicin. Her står det klart beskrevet, at man straks skal kontakte en læge, hvis man blandt andet har kvalme, opkast og/eller appetitløshed.
Det var lige akkurat sådan, at kvinden havde det. Men botilbuddets læge og psykiater blev ikke kontaktet, og den 20. maj blev kvinden fundet død. Efter alt at dømme er årsagen medicinforgiftning.
- Der er opstået en eller anden kultur omkring denne her borger, som gør, at de her medarbejdere ikke har handlet på de afvigelser. Det er helt klart og tydeligt, siger Kim Bøg-Jensen.
De grundlæggende retningslinjer for bosteder er, at det er ledelsens ansvar at sikre, at arbejde bliver planlagt og udført, så den enkelte beboer får den opmærksomhed, der er behov for.
Han mener alligevel ikke, at det er ledelsens ansvar, at der i en uge ikke bliver reageret på kvindens symptomer.
- Ledelsen har et ansvar for at tilrettelægge arbejdet, så medarbejderne kan udføre det. Men det er medarbejderens ansvar at gøre det. Så ledelsens ansvar fratager ikke medarbejderen for det faglige ansvar ude hos borgeren, forklarer ældre- og handicapchefen.
- Vi har kigget på, om ledelsen har haft nok opmærksomhed på dokumentation og medicinhåndtering. Her kan vi konstatere, at det i de sidste fire år har været et helt gennemgående tema, hvor det har været oppe på temamøder og personalemøder.
Tre er fyret – Styrelsen for Patientsikkerhed tager over
I følge TV2/Fyns oplysninger er tre af bostedets medarbejdere blevet afskediget efter hændelsen.
Odense Kommune har nu indberettet sagen til Styrelsen for Patientsikkerhed.
- Når borgere dør på vores boinstitution, så går vi rutinemæssigt i gang med at kigge på forløbet op til. Her finder vi ud af, at personalet har haft oberservationer, de ikke har reageret på, og så slår vores alarmklokker til. Vi har undersøgt forholdene og sendt oplysningerne til Styrelsen for Patientsikkerhed for at høre, om der er yderligere, vi kan gøre, siger Kim Bøg-Jensen.
Han tilføjer, at det har fået alvorlige personalemæssige konsekvenser, fordi det hverken kan forklares eller undskyldes, at der ikke er blevet reageret på noget så åbenlyst.